立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。
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このようなときも療養費が支給されます
健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。
| 療養費の支給対象事由 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 基準料金の7割 |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき
|
上限の範囲内の7割 |
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
上限の範囲内の7割 |
海外で病気やけがをしたら
海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。
支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
- ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
- 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類（パスポート等）の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
- 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
- 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
- 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
緊急性で入転院が必要なとき
移送費を受けられる基準
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
特殊なケースのみが該当しますので健保組合にご相談ください。
給付内容
最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額（その額が実費を超えた場合は実費）が「移送費」として支給されます。
移送費の支給対象となる費用
支給の対象となる費用は、
- 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
- 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など
です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。
はり・きゅう、あんま・マッサージを受けたとき（受領委任制度を除く）
はり・きゅう、あんま・マッサージの施術については、対象となる傷病かつ医師が治療の必要性を認めた場合に、「療養費」として健康保険の対象となります。
なお、健康保険の対象とならない場合は、全額自己負担となります。
対象となる傷病
【はり・きゅう】
- 神経痛
- リウマチ
- 五十肩
- 頸腕症候群
- 腰痛症
- 頚椎捻挫後遺症
【あんま・マッサージ】
- 筋麻痺
- 関節拘縮
医師が治療の必要性を認めた場合（同意）
医師による適当な治療手段がなく（医療機関において治療を行い、その結果、治療の効果が現れなかった場合等）、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けることを認める医師の同意がある場合です。
初回申請時には、医師の同意書の原本を添付してください。また、治療が長期に渡る場合は、６ヵ月ごとに医師の同意が必要です。
はり・きゅう施術を受ける場合の注意事項
- 医療機関との併用での施術は認められません。
はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けながら、並行して医療機関で同じ傷病の診療を受けた場合は、健康保険扱いとはなりません。
- 医師の同意が必要です。
医師の同意のない施術は、健康保険の対象となりません。また、治療が長期に渡る場合は、６ヵ月ごとに医師の同意の原本の添付が必要となります。
- 領収証を必ずもらいましょう。
施術費用を請求する際は申請書に領収書の原本が必要です。
- 照会があった場合は、ご回答ください。
はり・きゅう、あんま・マッサージの施術費用の請求の際、適正な支払いを行うため、施術を受けた被保険者または被扶養者に、委託会社（ガリバー・インターナショナル（株））より文書で、施術年月日、施術内容などを照会させていただくことがあります。照会がありましたら、ご回答くださいますようお願い申し上げます。