申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
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記入例 |
扶養することになった理由書(A4)
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記入例 認定のための添付書類 |
| 資格確認書（再）交付申請書(A4) | |
| 資格確認書返却申請書(A4) | |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書(A4) | |
健康保険回収不能届(A4)
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記入例 |
| 健康保険滅失届(A4) | 記入例 |
| 高齢受給者証再交付・返却申請書(A4) | |
| 任意継続被保険者資格取得申請書(A4) | 記入例 |
| 健康保険「任意継続」手続き書(A4) | |
| 任意継続被保険者変更届(A4) | 記入例 |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書(A4) | 記入例（就職） 記入例（本人希望） |
| 証明書交付申請書(A4) | 記入例 |
| マイナンバーカードの健康保険証登録の解除申請書(A4) |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書 | 記入方法・注意事項 |
| 海外療養費 様式A・B(A4) | 注意事項 |
| 調査に関わる同意書(A4) | |
| 靴型治療用装具写真貼付台紙(A4) | |
| 【令和6年９月施術分まで】 【償還請求用】療養費支給申請書（はり・きゅう用） (A4) 【令和6年10月施術分から】 【償還請求用】療養費支給申請書（はり・きゅう用） (A4) |
記入例 記入例 |
| 【令和6年９月施術分まで】 【償還請求用】療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） (A4) 【令和6年10月施術分から】 【償還請求用】療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） (A4) |
記入例 記入例 |
| 負傷原因届 (A4) | |
| 限度額適用認定証交付申請書 (A4) | 記入例 |
| 限度額適用・標準負担額限度額認定証交付申請書 (A4) | 記入例 |
| 傷病手当金・付加金請求書(A4) | 記入方法 注意事項 |
| 療養状況・日常生活状況等について (A4) | 記入例 |
| 健康保険調査書（1年未満の方） | |
| 高額医療費資金貸付申込書(A4) | 記入例 |
| 健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書(A4) | |
| 健康保険 特定疾病療養受療証 再交付申請書(A4) | |
| 出産手当金請求書(A4) | 記入方法 注意事項 |
| 出産育児一時金請求書(A4) | 記入方法・注意事項 |
海外出産に伴う同意書(A4)
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| 出産育児一時金等内払金支払依頼書(A4) | 記入例 |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）(A4) | 記入方法・注意事項 |
| 出産費資金貸付申込書(A4) | 記入例 |
| 出産費資金借用証書(A4) | 記入例 |
| 出産育児一時金受領委任状(A4) | 記入例 |
| 資格喪失等証明交付申請書（出産育児一時金受給用）(A4) | |
| 埋葬料（費）・付加金請求書(A4) | 記入例 |
| 証明書交付申請書(A4) | 記入上の注意 |
| 医費助成制度該当届(A4) | 記入例 |